医疗服务价格改革破题！
2021年5月，中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过《深化医疗服务价格改革试点方案》，标志着深化医疗服务价格改革进入新阶段。国家医保局会同有关部门深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，指导河北唐山、江苏苏州、福建厦门、江西赣州、四川乐山等5个城市试点探索医疗服务价格新机制。
两年多来，首批5个试点城市充分吸收“三明医改”核心经验，重点围绕医疗服务价格总量调控、分类管理、动态调整、监测评估等重要机制进行改革试点。目前，已按新机制平稳实施2轮调价，分别涉及1398项和5076项医疗服务价格，一批价格处于低位、技术劳务价值“含金量”高的项目价格上调，包括护理、手术、治疗、中医等，同时设备物耗占比为主、费用影响大的检查检验类项目价格有所下降。从监测评估结果看，改革试点取得阶段性进展，符合预期目标。
近期国家医保局会同有关部门组织遴选深化医疗服务价格改革试点省份，在更大范围、更高层级、更深层面开展改革试点。经征集试点意向、实地调研考察，综合考虑不同地域、不同改革地区、社会经济发展水平、医保基金运行等多方面因素，决定在内蒙古、浙江、四川等3省开展全省试点。
医疗服务价格改革难在哪儿？
大多数人容易把医疗服务价格与求医问药的全部费用划上等号，把看一次病的药费、耗材费、挂号费、手术费等统统理解为医疗服务价格。以东部沿海地区做一台肺癌根治手术为例，总的费用大约是60000元-65000元，其中药品和医用耗材的费用大约占60%-70%，各种手术、诊查、检查化验、护理等医疗服务的费用占30%-40%，其中主要手术操作是“肺癌根治术”，地方医保部门制定了政府指导价，一般是每台手术6000元左右，这就是医疗服务价格，即医院直接提供的医疗技术项目、设备设施服务的收费标准。
过去一段时间里，除了财政投入部分，公立医院收入靠药品、医用耗材和医疗服务“三驾马车”。其中，药品和医用耗材主要是买进卖出的差价收入，占了大头；医疗服务基于公立医院公益性定位，价格不会随行就市，也不会轻易随着物价总水平等外部因素水涨船高，在公立医院收入结构中占小头。
随着零差率销售、集中带量采购等措施落地见效，公立医院药品和医用耗材的收入占比逐年下降，对医疗服务收入依赖程度逐年加深，医院和医务人员也越来越关心医疗服务价格，表面上是关心价格涨不涨、涨哪些、涨多少的问题；实际上是关心医院能不能维持运行、医生护士药师技师的劳动有没有通过价格反映出来。近年来，“两会”代表委员也纷纷为公立医院运行、医务人员技术劳务价值发声，比如今年召开的“两会”上有全国人大代表呼吁，“相关部门多听一线医护人员意见，适当提高诊查费、手术费标准”。而对于广大群众来说，大多认同医务人员技术价值、知识价值和劳务价值，大多认同医务人员应获得与其多年求学、技术积累和劳动付出相匹配的收入，但看病就医的支出毕竟是负担，群众自然希望物美价廉，不希望医疗服务大幅涨价、频繁涨价。
这些利益诉求和观念都有其正当合理的一面，但有时也是相互矛盾的；而医疗服务价格就处在这些利益汇聚碰撞的焦点上。医疗服务价格的管理和改革难吗？答案当然是难，难就难在如何在医院医生的涨价诉求，与患者、医保基金的可承受力之间寻求最大公约数，在医保、医疗、医药协同发展和治理中，达到保民生、促发展、推改革的目标。
医疗服务价格改革到底改什么？
改革试点落实到具体行动上，的确会表现为价格水平的升降起落，但调价不是改革的全部内容，改革的重心是探索建立新的医疗服务价格机制，把调不调、调多少、调什么、怎么调的技术性问题，与推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付等系统性问题，统筹起来，形成综合效应。
“调不调”，要探索启动约束条件和触发熔断机制，力争调价与否的总阀门与经济社会发展、医药费用增速、医保基金收支等因素联系起来。定期开展调价评估，都拿评估结果说话，加法减法都有矩可循。“调多少”，要探索调价“预算”的宏观管理、确定规则和指标体系，让价格走势与医药控费用、降成本的绩效指标关联，力争实现公立医院控费和医疗调价总量双向挂钩。“调什么”，要体现价值导向，正面回应医院和医护人员对技术劳务价值的关切，发挥好价格的杠杆作用，引导医院靠服务质量吸引人、靠技术价值获得回报。“怎么调”，关键是调价“预算”怎么科学合理并均衡地落到具体项目价格上。调价“预算”盘子有限，而各家医院各个学科成千上万种医疗服务项目，涨价意愿非常强烈，涨价理由也站得住脚，不宜靠行政手段决定谁涨谁不涨。改革探索政府“管总量、定规则、当裁判”的新机制，公立医院算清账提出项目价格意向，医保部门总体按照性价比由高到低的顺序，让符合规则的项目进入调价“预算”盘子。公立医院算账准不准、合理不合理决定了调价意向能不能实现，从而把公立医院自身的能动性激发出来，把众智调动起来，把众力发挥出来。
医疗服务价格改革和调整的空间从哪里来？
医疗服务价格改革牵一发而动全身，是与药品耗材集采改革、医药价格治理相互独立又相互协同的重要改革任务。正如前面所强调的，改革要构建调价总量的确定规则、指标体系和双向挂钩机制，从社会整体进步发展中积累总量，从医药控费用、降成本的实效中增加总量，为医疗事业的有序发展匹配总量。而并不是一些媒体推测的那样，将这项改革任务作为药品耗材集采改革的“打补丁”或者“跷跷板”。
近年来，药品耗材价格降下来了，医院也在努力降本增效，为调整医疗服务价格创造了有利窗口，被形象地称为“腾笼换鸟”。当然，这不是说把药品耗材价格降下去，把医疗服务价格涨上来；更不是说药品耗材价格降了多少，医疗服务价格也要相应涨多少。药品耗材降价腾出空间，首先要向人民群众释放改革红利，包括群众从降价直接得到实惠，也包括统筹用于支付集采结余留用、新进医保目录药品、新增医疗服务项目，以及调整现有医疗服务价格等，以满足参保群众对新药品、新技术的使用需求。
星星之火，可以燎原！
2021年11月，深化医疗服务价格改革试点在长征出发地江西赣州正式宣布启动。5个试点城市坚持以人民为中心，上下协同，地区联动，问计于医院医生，问计于人民群众，在各部门各单位的支持下趟出了深化医疗服务价格改革一条新路。
2024年3月，内蒙古、浙江、四川3个省份接下深化医疗服务价格改革试点的接力棒。下一步，国家医保局将直接指导3个省份、继续指导5个试点城市，实践形成可在全国复制推广的改革经验。深化医疗服务价格改革未来可期。
