2024年12月20-22日，"2024阜外血脂暨心血管代谢医学高峰论坛"在北京召开。著名心血管病专家李建军教授以"普罗布考与心血管疾病：现有认知和知识鸿沟"为题，系统梳理了这款老药的历史沿革、作用机制与临床证据，揭示了当前学界对其价值的认知偏差，为动脉粥样硬化防治提供了新思路。
一、历史沿革： 从欧美退市到亚洲重启的曲折历程 李建军教授首先回顾了普罗布考的研发脉络：作为英国帝国化工1960年研发的降脂药，其因降LDL-C作用于1970年获美国FDA批准上市，但1980年代因被质疑延长 QT间期、升高猝死风险，加之降低HDL-C的争议，逐渐在欧美市场受限。 "颇具戏剧性的是，这款在欧美近乎退市的药物，却在亚洲开启了新的研究周期。" 李教授指出，日本、韩国及中国学者持续探索其临床价值，发现其抗氧化机制在动脉粥样硬化防治中的独特潜力。如今，普罗布考在中国被批准用于治疗高胆固醇血症，尤其在家族性高胆固醇血症（FH）合并黄色瘤的患者中应用广泛。
二、双重机制： 降脂与抗氧化的矛盾与统一 1. 血脂调节：争议中的潜在价值 普罗布考可通过抑制HMG-CoA还原酶、促进胆固醇逆转运，使LDL-C降低约20%-29%（2002年日本RCT显示单药降LDL-C达26%），但其降低HDL-C的作用曾引发争议。李教授强调："HDL-C的流行病学保护作用与干预研究无获益的矛盾，提示我们不能仅凭单一指标评判药物价值。" 2. 抗氧化作用：未被充分认知的核心优势 作为目前少有的兼具强效抗氧化功能的调脂药，普罗布考通过捕获超氧阴离子、抑制氧化型 LDL（ox-LDL）生成，发挥血管内皮保护与斑块稳定作用。同济大学医学院研究显示，其可使血管内皮细胞排列恢复规则；Meta 分析证实，普罗布考显著降低 ox-LDL 水平，且升高血管保护因子 PON1，这一机制在他汀类药物中难以替代。 三、临床证据： 斑块干预与疾病预防的多维探索 1.斑块逆转：从基础到临床的初步证据 • 影像学证据：日本 PS 研究（92 例冠心病患者）显示，阿托伐他汀联合普罗布考可使斑块体积降低 65%，并增加纤维帽厚度、提升斑块回声强度（提示稳定性增强）；中国学者观察到，部分 FH 患者使用普罗布考后颈动脉斑块面积缩小，甚至黄色瘤消退。 • 机制研究：普罗布考通过促进胆固醇逆转运、抑制炎症反应，干预斑块形成的多个环节。李教授分享了一例 70 岁女性患者案例：中等剂量他汀联合普罗布考治疗 4 年后，颈动脉斑块显著逆转，印证了临床实践中的潜力。 2. 心血管事件预防：从 PCI 到二级预防 • PCI术后应用：1997 年《新英格兰医学杂志》研究显示，普罗布考联合维生素 E 可降低 PCI 术后再狭窄率 35%，其机制与抑制平滑肌细胞增殖、改善内皮功能相关； • 二级预防研究：日本POSITIVE 研究（近 1000 例血运重建患者）虽未显著减少心血管事件，但亚组分析提示联合普罗布考可延缓斑块进展；韩国 PICASSO 研究（发表于《Neurology》）证实，普罗布考使脑梗死患者再发风险降低 31%。 3. 特殊人群应用：FH与代谢疾病的新场景 • 家族性高胆固醇血症：日本研究（410例杂合子FH患者，随访20年）显示，联合普罗布考使大血管事件发生率降低 87%；51 例FH患者的临床观察证实，普罗布考可显著促进黄色瘤消退； • 代谢相关疾病：普罗布考在糖尿病肾病、非酒精性脂肪肝、视网膜病变等领域显示出保护作用，其抗氧化机制可能为代谢紊乱患者提供额外获益。 四、认知鸿沟： 临床应用的争议与安全考量 1. 证据缺口：从 "小样本" 到 "大规模 RCT" 的距离 李教授指出，尽管普罗布考在斑块逆转与抗氧化方面展现潜力，但缺乏类似他汀类药物的大规模长期 RCT 证据。现有研究多为小样本或观察性研究，尤其缺乏以 "心血管硬终点" 为指标的多中心试验，这导致其在指南推荐中仍处于边缘地位。 2. 安全性争议：QT 间期延长的临床实际风险 针对欧美退市的核心原因——QT 间期延长，李教授分析："早期研究中 QT 延长多发生于高剂量（>1000mg/d）或合并低钾血症的患者，中国临床常用剂量（500-1000mg/d）下，QT 间期延长风险极低，且未见尖端扭转型室速的报道。" 他强调，用药前评估电解质与心脏基础疾病，可进一步降低风险。 五、未来展望： 老药新用的探索方向 1. 精准定位适用人群 • 他汀不耐受或疗效不足者：作为联合用药选择，进一步降低 LDL-C 并发挥抗氧化作用； • 高氧化应激状态患者：如 FH 合并黄色瘤、PCI 术后、糖尿病血管病变等。 2. 研究方向建议 • 大规模 RCT：聚焦 "普罗布考联合他汀 vs 他汀单药" 的心血管硬终点差异； • 特殊人群研究：明确其在肝肾功能不全、妊娠糖尿病等人群中的安全性与剂量方案； • 机制深化：探索普罗布考对 HDL 亚型、肠道菌群等新兴靶点的影响。 3. 临床实践建议 李教授呼吁："在现有证据下，普罗布考可作为他汀类药物的补充，尤其适用于需兼顾降脂与抗氧化的患者。" 他建议临床尝试以下场景：FH 患者联合使用，促进黄色瘤消退；PCI 术后患者短期应用，降低再狭窄风险；他汀单药 LDL-C 达标但仍存在高残余风险者（如 ox-LDL 升高）。 结语：在争议中探索老药的新价值 "医学的进步往往源于对'传统认知'的挑战。" 李建军教授在报告尾声强调，普罗布考的争议与潜力并存，其背后反映的是人类对动脉粥样硬化机制的认知局限。随着氧化应激、胆固醇逆转运等研究的深入，这款 "老药" 或许能为解决他汀治疗后的 "残余风险" 提供新路径。未来需学界与产业界携手，以更严谨的研究填补证据鸿沟，让普罗布考的临床价值得到科学评估与合理应用。 本次阜外论坛的分享引发了与会专家对调脂治疗策略的深度思考。正如李教授所言："探索仍在继续，而临床实践的智慧，在于在证据与需求之间寻找最佳平衡点。"
