心血管病一级预防:我们所处何处?

导读:

大量研究证实,降低LDL-C对于动脉粥样硬化性心血管事件的预防起到关键的作用。

 

血浆胆固醇尤其是LDL-C水平升高是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)致病性危险因素。大量研究证实,降低LDL-C对于动脉粥样硬化性心血管事件的预防起到关键的作用。

 

近几年发布的几项重要的随机对照临床研究不仅进一步佐证长期强化降低LDL-C对ASCVD的预防作用,更进一步将"胆固醇假说"上升为"胆固醇原则",即在现有可选择的治疗手段下,一定范围内只要降低胆固醇,就能有心血管获益。

 

他汀类药物是目前临床上最常用也是最有效和安全的降胆固醇药物之一,常规剂量他汀类药物治疗是临床实践中ASCVD一级预防的降脂治疗基础。

 

自1994年斯堪的纳维亚辛伐他汀生存研究(4S研究)后,胆固醇与复发事件研究(CARE)和缺血性心脏病普伐他汀长期干预研究(LIPID)、中国冠心病二级预防研究(CCSPS)等一系列临床试验均证实,对确诊的冠心病患者,无论LDL-C水平是否升高,他汀类药物治疗能够显著减少再发ASCVD事件,降低心血管病死率。

 

在非冠心病的近期卒中患者人群中,积极降低胆固醇预防卒中再发研究(SPARCL) 证实,阿托伐他汀治疗降低血浆LDL-C水平,显著降低再发致死和非致死性卒中的发生,同时显著降低心肌梗死及急性冠状动脉事件的风险。他汀类药物已从单纯的降低胆固醇药物演变为治疗ASCVD的基础药物。

 

对无ASCVD病史的患者,他汀类药物降脂治疗属于ASCVD的一级预防措施之一。大多数作为ASCVD一级预防的他汀类药物治疗的循证医学证据是在ASCVD危险分层为中危和高危人群,如高血压、糖尿病、慢性肾病或蛋白尿患者中获得的。

 

但是JUPITER研究的事后分析显示,即使10年Framingham心血管危险评分在5%~10%及11%~20%的低危和中危人群中,大幅度降低LDL-C水平至1.4 mmol/L(降幅达50%),亦能显著减少ASCVD事件的发生。

 

目前,已有足够多的确凿循证医学证据表明,对无明确ASCVD病史的患者,即使在已接受抗高血压、抗糖尿病或肾脏保护的药物治疗基础上,无论基线胆固醇水平是否升高,他汀类治疗通过有效降低LDL-C仍能使其ASCVD风险进一步显著降低,同时降低全因死亡的风险。

 

除了常见的他汀类药物外,抗氧化药物——普罗布考对调节血脂也有一定的作用,日本FAST(福冈动脉粥样硬化试验)研究证实,高胆固醇血症患者服用普罗布考后,不仅能抑制AS的进展如降低动脉内膜中膜厚度(IMT),还能减少心脑血管事件和总死亡事件等。随访长达20年的POSITIVE研究显示,普罗布考能显著降低二级预防的心脑血管事件,提高无事件生存率87%。国内学者杨柳竹等用普罗布考对脑梗塞患者进行治疗,结果提示普罗布考可调节脑梗死患者NO(一氧化氮)水平、减轻缺血性损伤、促进神经功能恢复。国内外试验均说明普罗布考对心脑血管具有良好的预防作用,防止心脑血管事件的再发。

 

普罗布考可用于各型高胆固醇血症,包括纯合子和杂合子家族性高胆固醇血症。美国FDA药物致畸致毒性分级中,普罗布考在调脂药里级别最高,是唯一的一个B级 (在动物研究中,未见到对胎儿的影响。在动物研究中有副作用,但并未在妊娠3个月的妇女证实)药物。经多项研究证实,服用普罗布考安全可靠,无致癌、致突变作用。普罗布考是一个安全性高、耐受性良好的药物。

 

参考文献:

[1]李勇,他汀与心血管病一级预防:我们所处何处?该有何为?中华内科杂志, 2016,55(04): 260-263.

[2]Journal of Atherosclerosis and Thrombosis, 2008; 15:292-303

[3]普罗布考产品知识手册

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