近20 年来，欧美发达国家的冠心病发病率和死亡率呈明显降低趋势。大量研究证据表明，这主要归功于血脂的管理、戒烟、控制高血压和提倡多运动等措施，其中血脂的管理所起作用最为重要。所以，临床医师及药师应该了解和熟悉调脂药物。
一、他汀类
他汀类药物是目前最强效降低血浆胆固醇的药物，也能降低三酰甘油(TG)，升高高密度脂蛋白-胆固醇(HDLC)。
1. 作用机制
他汀类药物能竞争性抑制细胞内胆固醇合成的关键酶(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶还原酶) 的活性，使细胞内游离胆固醇减少，通过反馈调节作用，增加肝细胞表面低密度脂蛋白(LDL) 受体的数目，加速摄取血浆中的LDL，最终导致LDL 和其他富含载脂蛋白(apo)B 的脂蛋白颗粒包括中间密度脂蛋白和极低密度脂蛋白(VLDL) 的摄入和分解加速。
2. 药动学特点和临床应用
目前已在临床上应用的他汀类调脂药物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。
3. 不良反应
大多数人对他汀类药物的耐受性良好，不良反应通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。
肝脏转氨酶升高 通常有0.5% ～ 2.0%的病例发生肝脏转氨酶升高，且是剂量依赖性的。目前尚未明确转氨酶升高是否真正代表他汀类药物的肝脏毒性。明确是由他汀类药物引起并进展成肝脏衰竭的这种情况即使发生，也是极其罕见的。
他汀类药物相关性肌病 目前已经明确在某些情况下，他汀类药物可引起肌病。横纹肌溶解症是他汀类药物的最严重的不良反应，极为少见，主要表现为明显肌痛或肌无力症状，常有褐色尿和肌红蛋白尿，伴肌酸激酶(CK) 显著升高(其特征是高于正常上限的10 倍) 和肌酐升高。
二、贝特类
贝特类(又称苯氧芳酸类) 降脂药物包括非诺贝特、苯扎贝特和吉非贝齐等。贝特类降脂药物在临床上应用的时间较他汀类长，已证实这类药物能明显地降低TG 和升高HDL-C 。此外，对于高胆固醇血症和混合型高脂血症患者，贝特类也具有一定程度的降胆固醇作用。
1. 作用机制
贝特类药物的作用机制是使富含TG 的脂蛋白中载脂蛋白(apo)C Ⅲ ∕ apoE 比率下降，促进富含TG 脂蛋白的有效清除。而且，贝特类还能减少肝脏中VLDL 的合成与分泌。诱导肝脏特异性脂肪酸转运蛋白和乙酰辅酶A 合成酶，促进肝脏摄取脂肪酸并转化为乙酰辅酶A ，提高脂肪酸经β-氧化途径的代谢分解率。同时减少乙酰辅酶A 羧化酶的合成，使游离脂肪酸的代谢方向从合成TG 转为脂肪酸分解。此外，贝特类还抑制脂肪组织的激素敏感性脂酶以减少脂肪酸的生成，进一步抑制肝脏合成TG。
2. 药物特点与临床应用
这类药物可降低TG 22% ～ 43%，而降低总胆固醇(TC) 仅为6 %～ 15 %，并有升高HDL-C 作用。其适应证为高TG 血症或以TG 升高为主的混合型高脂血症。
3. 不良反应
贝特类药物的常见不良反应有食欲不振、恶心和胃部不适等胃肠道症状，通常持续时间短，不需停药。也有发生皮肤瘙痒、寻麻疹、皮疹、脱发、头痛、头晕、失眠、性欲减退的报道。胆结石发生率仅1% ～ 1.5%。另外，可见一过性转氨酶增高。个别症状明显者应减低剂量或停药。偶见伴有血清CK 活性增高的肌炎样肌痛、肌肉抽搐，也有诊断为药物性横纹肌溶解症者。
三、烟酸类
由于剂型的改进，尤其是缓释剂型的问世，使其不良反应的发生率明显降低，因而人们重新开始关注烟酸类调脂药物。
1. 作用机制
通过抑制脂肪组织内的甘油二酯酶活性而抑制脂肪组织的动员，减少脂肪组织中TG 库游离脂肪酸的动员，降低血浆中游离脂肪酸含量，从而减少肝脏的TG 合成和VLDL 的分泌。增强脂蛋白脂酶(LPL) 的活性，促进血浆TG 的水解，降低VLDL 浓度。
2. 药动学特点与临床应用
烟酸在体内转化成烟酰胺，后者是烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(辅酶I ， NADH) 和烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(辅酶II ， NADP) 的前体物质， NADH 和NADP 是脂质代谢尤其是脂肪酸合成及β-氧化所必需的辅酶，从而影响机体的脂质代谢。
3. 不良反应
为面红、皮肤瘙痒及胃部不适，多见于服药开始头1～ 2周内，继续服药这些不良反应可逐渐减轻或消失。面红的发生可能有前列腺素参与，如预先30 min 服用阿司匹林，可减少此种不良反应。其他少见的不良反应有高尿酸血症、急性痛风、斑疹、荨麻疹、黑色棘皮病及轻度糖耐量减低。
烟酸的严重副作用是诱发或加重消化性溃疡。偶可引起肝功能损害，表现为血清转氨酶和碱性磷酸酶活性增高，甚至可见胆汁郁积性黄疸。一旦出现这些反应就需及时停药，这些异常可消失。已知烟酸可增强抗高血压药物的扩血管作用，甚至可引起体位性低血压。烟酸不宜用于妊娠和哺乳期妇女。
四、胆固醇吸收抑制药
第一个肠道胆固醇吸收的选择性抑制药为依折麦布，可单独或与HMG-CoA 还原酶抑制剂(他汀类) 联合应用于治疗原发性(杂合子家族性或非家族性) 高胆固醇血症、纯合子家族性高胆固醇血症、纯合子谷甾醇血症(或植物甾醇血症)。
1. 药理作用机制
依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇储量减少从而降低血浆胆固醇水平。依折麦布抑制小肠对胆固醇吸收的54%，同时并不影响小肠对TG、脂肪酸、胆汁酸、孕酮、乙炔雌二醇及脂溶性维生素A、D 的吸收。
2. 不良反应
依折麦布最常见的不良反应为头痛和恶心， CK 和肝酶升高超过正常上限值3 倍以上的情况仅见于极少数患者。轻度肝功能受损患者及肾功能受损患者，不需要调整剂量。但当与他汀类药物联合用药时，安全性好。
五、普罗布考
普罗布考(丙丁酚) 不同于其他调脂药物，具有特殊的双酚结构，这是它最初作为一种抗氧化剂的分子基础，但随后发现其具有降低血浆胆固醇的作用。普罗布考的降胆固醇作用缺乏选择性，可同时降低LDL-C 和HDL-C。
普罗布考常用剂量为500 mg · 次-1 ， 2 次· d -1 ，饭后服。该药很少用于儿童，因其对儿童的安全性和有效性还未充分证明。不过少数研究表明，儿童对小剂量(10 mg ·kg -1 · d-1) 有较好的耐受性。普罗布考降脂作用确切，对家族性高胆固醇血症有特效。降低LDL-C 10 % ～ 20 %，长期用药可降低TC20 %～ 25 %。
本品最常见的不良反应为胃肠道不适，腹泻的发生率大约为10 %，还有胀气、腹痛、恶心和呕吐。其他少见的不良反应有头痛、头晕、感觉异常、失眠、耳鸣、皮疹、皮肤瘙痒等。有报道发生过血管神经性水肿的过敏反应。罕见的严重的不良反应有心电图Q-T 间期延长、室性心动过速、血小板减少等。
六、ω-3 不饱和脂肪酸
ω-3 脂肪酸具有降脂作用，其产品已作为药物或保健品广泛使用。ω-3 脂肪酸可抑制肝脏VLDL 合成和分泌，同时，促进血液中TG 的水解以及VLDL 与血管内皮的结合，从而降低TG。大剂量ω-3 脂肪酸可使胆固醇水平下降，但小剂量ω-3 脂肪酸对胆固醇的作用很小，除非患者的高胆固醇是由于极高的乳糜微粒血症引起。ω-3 脂肪酸对HDL-C作用较小。
该类制剂的不良反应不常见，约有2% ～ 3%服药后出现消化道症状如恶心、消化不良。腹胀、便秘；少数病例出现转氨酶或CK 轻度升高。与他汀类或其他降脂药合用无不良的药物相互作用。药物相互作用：ω-3 脂肪酸制剂能增强双香豆素及阿司匹林的抗凝作用，合用时能增加出血倾向。
来源：中南药学杂志
作者：赵水平(中南大学湘雅二医院心血管内科)
