心脑血管疾病是全球范围内威胁人类生命健康的最主要的慢性非传染性疾病之一，目前我国心脑血管疾病患病率、再住院率和死亡率均高。

以动脉粥样硬化性心血管疾病为主的心血管疾病是我国城乡居民第一位死因，低密度脂蛋白胆固醇是ASCVD的致病性危险因素。面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓，灵活掌握应用血脂异常的药物治疗策略势在必行。

01 血脂管理指南是规范

《中国血脂管理指南（2023年）》在前几版指南的基础上，更进一步的针对不同危险度的动脉粥样硬化性疾病患者进行有效的血脂管理。

最新指南更新主要有三个方面：

第一是LDL-C管理的目标值越来越低，在国外的指南里面强调，超高危患者的LDL-C可以降到1.0mmol/L以下，中国指南里要求超高危或者高危的患者到1.4mmol/L以下，且较基线降低幅度＞50%。

第二方面为了达到更低的LDL-C值，必要考虑降脂药物的联合使用。指南推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）PCSK9抑制剂的达标策略。在降脂药物治疗领域，根据LDL-C氧化机制，指南推荐抗氧化剂普罗布考在血脂干预中间的作用。

第三个方面血脂管理指南中特别强调，除了LDL-C作为首要靶点以外，其他的残存风险的检测和控制也很重要，包括甘油三酯、脂蛋白a、其他非高密度脂蛋白胆固醇等风险的管理，将对控制动脉粥样硬化整个治疗过程更加有效，患者远期愈后更佳[1]。

血脂管理指南针对动脉粥样硬化性疾病是一个重要的临床规范化治疗的更新，北京大学第一医院霍勇教授希望大家关注指南，更加好的规范和推进临床实践。

02 新版血脂管理指南更细致全面

《中国血脂管理指南（2023年）》在2016版指南的风险评估流程进行的更新：(1)按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；(2)在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超(极)高危的危险分层；(3)在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（CKD）3-4期作为直接列为高危的3种情况之一。

解放军总医院第二医学中心叶平教授谈到，首先，按照是否患有ASCVD划分为二级预防和一级预防两类情况。在已诊断ASCVD的人群中，将发生过≥2次严重ASCVD事件（出现过急性冠脉综合征、心肌梗死、缺血性卒中、血管性间歇性跛行，做过冠脉血运重建、外周血管血运重建术等）或发生过1次严重ASCVD事件且合并≥2个高危险因素者列为超高危人群，其他ASCVD患者列为极高危人群。在尚无ASCVD的人群中，符合如下3个条件之一，直接列为高危人群，不需要再进行ASCVD 10年发病风险评估：(1) LDL-C>4.9mmol/L或TC>7.2 mmol/L；（2）年龄>40岁的糖尿病患者；（3）CKD 3-4期。不具有以上3种情况的个体（包括<40岁的糖尿病患者），在考虑是否需要降脂治疗时，应进行未来10年间ASCVD总体发病风险的评估，包括LDL-C、有无高血压等因素，还可通过风险增强因素筛选高危人群，包括影像学的数据和血清学的指标。

03 降脂药物联合使用是血脂异常治疗的大趋势

叶平教授认为未来降脂药物的联合使用应该是一个非常重要的选择的治疗策略。根据不同人群的心血管风险的程度分为4个层级，因此对患者的干预需要更加个体化，叶平教授还指出最新指南更切合中国实际，符合中国ASCVD的发病现状，以及国内医疗资源的合理运用，更加符合中国现实的国情。为了达到目标值，降脂药物的联合使用是未来的必然的发展趋势。

叶平教授还谈到普罗布考在最新指南中进行了相应的推荐。普罗布考强大抗氧化作用，减少 oxLDL，阻断巨噬细胞吞噬，降低炎症反应基质金属蛋白酶（MMPs），稳定逆转动脉粥样硬化斑块。同时，普罗布考加快胆固醇逆转运过程，通过改善高密度脂蛋白（HDL）功能和肝脏B类I型清道夫（SR-BI）受体表达加速胆固醇清除、有助于稳定逆转斑块的作用。

中国脑血管病专家非常重视普罗布考的应用，脑血管病领域PAS方案是普罗布考、他汀和阿司匹林的联合使用。2018 PICASSO：亚洲缺血性卒中合并脑出血高风险患者心脑血管事件的预防，一项多中心、随机、双盲对照试验，常规二级预防治疗基础上联合使用普罗布考，心脑血管事件再发风险降低31%[3]，同时脑出血的风险没有增加，安全性高。

最后

叶萍教授指出：降脂药物联合使用是未来的一个大趋势，中等强度的他汀联合不同作用机制的降脂药物，可以使患者达到LDL-C的目标值，不同的降脂药物的联合使用，通过药物发挥各自所长，来减少发生药物相关不良反应的风险，同时更多的实现心血管获益，这也是最新版指南特别推荐降脂药物联合使用的初衷，也是未来心血管领域降脂治疗发展的大趋势。

参考文献：

[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中华心血管病杂志，2023，51(03):221-255.

[2] 王劲松,等.普罗布考抗氧化和预防再狭窄作用的Meta分析[J].中国动脉粥样硬化杂志.2008;16(10):781-786

[3] Prevention of cardiovascular events in Asian patients with ischaemic stroke at high risk of cerebral haemorrhage (PICASSO): a multicentre, randomised controlled trial[J]. Lancet Neurology, 2018, 17(6):509.

注：本文转载中国医学论坛报，版权归原作者及原出处所有，如有问题，请及时与我们联系。